Download เอกสาร AIA

2. แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมอุบัติเหตุจากผู้บริหารหน่วย (Fast Track)

3. แบบฟอร์มการเรียกร้องผลประโยชน์การยกเว้นเบี้ยประกันภัย (WP) และทุพพลภาพโดยถาวรสิ้นเชิง (APWP)

4. แบบฟอร์มใบแสดงความเห็นของจักษุแพทย์ (Attending Ophthalmologist’s Statement)

6.1 [ECIR-1, CIR-1] First Heart Attack โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายครั้งแรกจากการขาดเลือด

6.2 [ECIR-2, CIR-2] Stroke ความบกพร่องทางระบบประสาท อันเนื่องมาจากความผิดปกติของหลอดเลือดสมอง

6.3 [ECIR-3, CIR-3, (CIR-4)] Coronary Artery Surgery (Other Serious Coronary Artery Disease) การผ่าตัดเส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ

6.4 [ECIR-4, CIR-5] Pulmonary Hypertension ความดันหลอดเลือดแดงปอดสูง

6.5 [ECIR-5, CIR-6] Kidney Failure ไตวาย

6.6 [ECIR-6, CIR-7] Multiple Sclerosis โรคระบบประสาทมัลติเพิล สะคลีโรลิส

6.7 [ECIR-7, CIR-8] Paralysis อัมพาต

6.8 [ECIR-8, CIR-9] Poliomyelitis โปลิโอ

6.9 [ECIR-9, CIR-10] Muscular Dystrophy โรคกล้ามเนื้อเสื่อม

6.10 [ECIR-10, CIR-11] Cancer มะเร็ง

6.11 [ECIR-11, CIR-12] Major Organ Transplant การปลูกถ่ายอวัยวะ

6.12 [ECIR-12, CIR-13] Fulminant Viral Hepatitis ไวรัสตับอักเสบชนิดรุนแรง

6.13 [ECIR-13] Aplastic Anemia โรคโลหิตจางจากไขกระดูกไม่สร้างเม็ดโลหิต

6.14 [ECIR-14] Bacterial Meningitis โรคเยื่อหุ้มสมองและไขสันหลังอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย

6.15 [ECIR-15] Blindness ตาบอด

6.16 [ECIR-16] Benign Brain Tumor เนื้องอกในสมอง ชนิดที่ไม่ใช่มะเร็ง

6.17 [ECIR-17] Burn แผลจากไฟไหม้น้ำร้อนลวก

6.18 [ECIR-18] Cardiomyopathy โรคกล้ามเนื้อหัวใจ

6.19 [ECIR-19] Cerebral Aneurysm requiring Brain Surgery การผ่าตัดสมองอันเนื่อง มาจากโรคหลอดเลือดสมองโป่งพอง

6.20 [ECIR-20] Coma การสลบหรือหมดความรู้สึก

6.21 [ECIR-21] Elephantiasis โรคเท้าช้าง

6.22 [ECIR-22] Viral Encephalitis สมองอักเสบจากเชื้อไวรัส

6.23 [ECIR-23] End Stage Lung Disease โรคปอดระยะสุดท้าย

6.24 [ECIR-24] Heart Valve Replacement Surgery การผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ

6.25 [ECIR-25] Liver Failure ตับวาย

6.26 [ECIR-26] Loss of Speech การสูญเสียความสามารถในการพูด

6.27 [ECIR-27] Major Head Injury การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง

6.28 [ECIR-28] Motor Neurone Disease โรคเซลล์ประสาทยนต์

6.29 [ECIR-29] Surgery to Aorta การผ่าตัดเส้นเลือดแดงใหญ่ Aorta

6.30 [ECIR-30] Systemic Lupus Erythematosus โรคแพ้ภูมิตัวเองชนิดซิสเต็มมิค ลูปูส อิริเธมาโตซูส

6.31 [ECIR-31] Persistent Vegetative State or Apallic Syndrome

6.32 [ECIR-32] Brachial Plexus Injury การฉีกขาดหลายรากของข่ายประสาท Brachial

6.33 [ECIR-33] Severe Rheumatoid Arthritis ภาวะข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดรุนแรง

6.34 [ECIR-34] Necrotizing Fasciitis or Gangrene โรคเนื้อเยื่อพังผืดอักเสบติดเชื้อและเป็นเนื้อตาย

6.35 [ECIR-35] Chronic Relapsing Pancreatitis ภาวะตับอ่อนอักเสบที่กลับเป็นซ้ำและเรื้อรัง

6.36 [ECIR-36] Severe Ulcerative Colitis or Cronh’s Disease โรคลำไส้อักเสบที่เป็นแผล

6.37 [ECIR-41] Alzheimer’s Disease โรคสมองเสื่อม

6.38 [ECIR-42] Parkinson’s Disease โรคระบบประสาทพาร์กินสัน

6.39 [ECIR-43] Loss of Independent Living การสูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ

6.40 [ECIR-44] Total and Permanent Disability การทุพพลภาพทั้งหมดอย่างถาวร

2. คำแนะนำสำหรับหลักฐานที่ต้องนำส่งเพื่อประกอบการพิจารณาสินไหมมรณกรรม

4. รายงานประกอบการพิจารณาสินไหมมรณกรรม

5. รายงานแพทย์ (Physician’s Statement)

1. แบบฟอร์มการรักษาพยาบาลผู้ป่วยใน / ผู้ป่วยนอก / อุบัติเหตุฉุกเฉิน / ชดเชยรายวัน

2. แบบฟอร์มค่ารักษาทันตกรรม

5. ใบรายงานแพทย์

1. หนังสือมอบอำนาจเพื่อขอรับประวัติการรักษา

2. หนังสือแสดงความยินยอมให้สถานพยาบาลเปิดเผยประวัติการรักษา โดยผู้เอาประกันภัย

3. หนังสือแสดงความยินยอมให้สถานพยาบาลเปิดเผยประวัติการรักษา โดยผู้รับผลประโยชน์